眼瞼下垂症修正手術(再手術)。修正対象の90%は左右差(低矯正)でした

こんにちは、静岡市の金沢@静岡厚生病院です。眼瞼下垂症手術後の修正手術を行っています。

眼瞼下垂症治療の合併症の一つに左右差があります。合併症とは、手術後に一定割合で生じる不可避の症状、病気です。まぶたはデリケートな場所であり、少しの不具合でも気になるものです。状況によって再手術(修正手術)を検討することになります。

修正手術の対象はほぼ全てが「左右差」「重瞼線の乱れ」

修正手術の対象になるヒトは20人に1人くらいです。(他の施設の発表でも大体このくらい)。

私の担当する患者さんで、修正手術になる場合があります。その対象となるものの90%が左右差です。残りが重瞼線の乱れ(浅い重瞼、予定外重瞼線など)です。

左右差とは、目の開き具合に差が表れることです。

ヒトは元々顔の表情に左右差があります。完全に左右対称な人はこの世の中にはいません。

しかし、左右差の度合いが強いと修正の対象になります。

かなざわ
私金沢が初回手術を担当した修正患者さんは、低矯正がほとんどです。私個人の手術手技のこだわり(挙筋前転を控えめにする)によるところが大きいと思います。

過去に1例だけ過矯正(開きすぎ)があり修正しました。

目の開き具合(開瞼量、瞼裂縦径の大きさ)を決めるもの

純粋な眼瞼下垂症手術(下垂の原因が神経の病気や挙筋などの筋肉の病気でない)で目の開き具合を決定する因子は

  • 開瞼抵抗の調節(皮膚、眼輪筋、隔膜とその前の脂肪組織、下位横走靭帯など)
  • 挙筋の前転量

です。

初回手術でそれらを調節しますが、結果的に不十分に終わり、左右差が生じます。

※術中の調整について

術中にまぶたの開き具合を何度も確認します。解剖学的、病理学的、神経生理学的あるいは医原性(麻酔など)に開瞼量の調整が困難になる場合もあります。過度な侵襲が適切でないと判断された場合は無理をせず、適当な位置に収めます。後日次の手段を検討します。

左右差の修正手術の方法は?

目の開き具合が不足する側を調節します。

前回の切開部位を皮膚切開すると瞼板に固定された挙筋腱膜が現れます。その腱膜の前転(前進)を少量追加して改めて縫合固定します。ベルトの穴ひとつぶん締める要領です。

そして縫合して創を閉じます。

修正の手術時間は?

 私金沢が初回手術を担当した場合

初回手術でミュラー筋を操作していなければ片目30分程度です。出血も少なく、腫れも初回手術より小さいです。とはいえ術後の安静は必要です。油断は禁物。

 他の医師担当で初回手術の内容が不明な場合

未知数です。結果も保証できません。

過矯正(開き過ぎ)を治すのは難しい

過矯正の修正の要領も同じですが、癒着を剥離する必要があります。その上結果が不安定です。

左右差を残すなら低矯正が安全です。

修正手術の時期(タイミング)は?

手術の傷は3ヶ月から半年は硬くなります。

傷が成熟(柔らかくなじむ)してから修正した方が再手術の難易度が下がります。最低3ヶ月待つことをお勧めします。

実際のモデル患者さんです。

5年前に他の医師(他の病院)により両側の眼瞼下垂症手術を受けました。今回もまぶたが重いとの相談。特に右が下がっています。

両側(左右)の眼瞼下垂症手術(腱膜固定術)を行いました。皮膚切開も5年前の手術瘢痕よりやや頭側(上側)にしました。挙筋腱膜は右が特に菲薄化(薄くなって)していました。

腱膜固定の糸もなく、瘢痕も極めて少ない状態でした。前回の手術内容は皮膚切除のみだったと予想します。

眼瞼下垂手術前後の写真。初回手術後、右の低矯正があります。

当院初回手術後3ヶ月、右の低矯正があります。

術後、右の開き具合の不足を認めました。そこで、(当院の)初回手術後5ヶ月で右の修正を行いました。

挙筋前転を少し追加しました。

眼瞼下垂手術前後の写真。右低矯正の修正手術後。

右低矯正の修正手術後。無事に左右差が改善しました。

当院の初回手術所見

  • 年齢:**
  • 性:女性
  • 手術:両側の挙筋腱膜修復術
  • 皮膚切除:なし
  • 脂肪切除:少量
  • lateral horn リリース:half
  • 下位横走靭帯:左右とも細いのが発達、リリースした。
  • 挙筋腱膜の滑り:右:0 1(2)3 4 菲薄化著しい 左:0 1(2)3 4
  • 挙筋前転:右:微量 左:微量
  • 腱膜固定:右:2点 左:2点
  • ミュラー筋処理:左右ともなし
  • 手術時間:40分

当院二回目手術所見

  • 前回の腱膜固定系は外れていなかった。これを抜糸した。
  • 前転を追加して縫合3点
  • 手術時間:24分

眼瞼下垂症啓発目的に写真を使用することに同意いただきました。ご協力ありがとうございます。(静岡県の患者様)

本日は手術見学にいらっしゃった形成外科ドクターとまぶた論議でした。

かなざわ
どうしても左右差が出ることがある。修正できる術式にしておかないとね
眼瞼下垂術前術後の写真。初回手術後、右の低矯正があります。

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