片方のまぶた手術。ヘリングの法則を予見することが大事。

こんにちは、金沢です。

あまりの暑さにまぶたがとろりと垂れ下がってくる今日この頃ですが、皆さんはいかがお過ごしですか?

まぶたを持ち上げる眼瞼挙筋は左右が連動します。そのメカニズムにより思いもよらないシナリオが待ち受けます。ヘリングの法則とはなんでしょうか?

「右の下垂を修復したら左が下がった・・・・」

左右のバランスは絶妙にコントロールされている。

左右のバランスは絶妙にコントロールされている。

ヘリングの法則とは・・・

元々は眼科領域の言葉です。

眼球運動を制御するにも両眼視ができるようにヘリングの法則が働いています。視野の中で左のものに注視しようとしたら左目は外直筋が収縮し、右目は内直筋が収縮して左右共に左に眼球を向けます。

近くのものを視野の中心で捉えようとしたら共に内側を向くように眼球を向けます(寄り目)。

カメレオンとは違って右と左は独立しておらず、両目が同時に一つのものをターゲットにして追いかけるようにできています。

このように左右の眼球の運動は大脳でコントロールされています。

同様のメカニズムで眼瞼挙筋も(前頭筋も)連動します。

例えば右まぶたを大きく開けようとしたら同時に左も大きく開きます。大脳皮質からの収縮シグナル(まぶたを挙げろシグナル)が、神経を通して右と左の両方の眼瞼挙筋に到達します。

眼瞼下垂になると

まぶたが下がる(眼瞼下垂)ともっとまぶたを持ち上げるようにと大脳から眼瞼挙筋の収縮シグナルが多く届くようになります。

この時、左右の眼瞼挙筋に収縮シグナルがより多く届きます。

もし片目の眼瞼下垂だったら

大脳からより多くの収縮シグナルが左右に同等に届いています。下がった方も下がっていない方も頑張ってまぶたを持ち上げようとしている状況です。特に効き目の眼瞼下垂の場合に多くのシグナルが届くとされています。(The Impact of Hering’s Law in Blepharoptosis: Literature Review.Ann Plast Surg. 2016 Mar;76 Suppl 1:S96-100)

片目の治療をして下垂が修復された場合にそれは起こる

治療により、視野が広がります。その結果、”まぶたをあげろシグナル”が左右同等に減ります。

その結果、反対側(治療をしていない方)のまぶたが下がるのです。

反対側にも潜在的に腱膜性眼瞼下垂症があり、”まぶたをあげろシグナル”で補われてなんとかまぶたが持ち上がっていた状態の人に起こります。

”まぶたをあげろシグナル”が減ったために眼瞼挙筋の収縮量が減り、まぶたのたるみが顕在化したのです。

そこで左右差が逆転するのです。

左右逆転した眼瞼下垂を修復

反対側の眼瞼下垂を修復(挙筋腱膜修復)します。

注意:ここでまたヘリングが起こることもあります。実はまぶたを挙げろシグナルは0か1かではないのです。様々な程度に制御されているのです。ややこしいですね。

ヘリングの法則(まぶたの場合)(こまちクリニック)

 

ヘリングの法則・逆ヘリング|眼瞼下垂症(静岡厚生病院形成外科の日常)

実際のモデル患者さんを見てみます。

「左目が見えにくいので左目を手術してほしい!」

当然ヘリングの法則により術後に逆転現象が起きることが予想されます。しかし、体力も考慮してまずは左目だけ眼瞼下垂症手術を行いました。

予想通りの結果です・・・・

「今度は右目が見えない・・・見た目もむしろ左右差が大きくなってひどい!」

と若干お怒りのご様子・・・

眼瞼下垂治療前後の写真。ヘリングが起きたために二度の手術を行ったのでした。

ヘリングが起きたために二度の手術を行ったのでした。

二回目は右目の手術。

再びヘリングの法則が生じて「右目が大きく、左目が小さい」というシナリオも予想されます。

手加減気味の挙筋腱膜の修復で、そのシナリオを回避しました。

  • 年齢:80代
  • 性:女性
  • 手術:挙筋腱膜修復術 一回目は左、二回目は右
  • 皮膚切除:なし
  • 脂肪切除:隔膜とPSFは発達弱い
  • lateral horn リリース:左右とも無し
  • 下位横走靭帯:なし
  • 挙筋腱膜の滑り:右:0 1 2(3) 4 左:0 1 2(3)4
  • 挙筋前転:右:微量 左:微量
  • ミュラー筋処理:左右ともなし
  • 手術時間:右:20分 左:18分

まぶたのたるみでお悩みのかたのために、写真を使用することを承諾いただけました。心より感謝申し上げます。(静岡県の患者さん)

 

追伸

先天性の眼瞼下垂ではヘリングの法則は起こりにくい(後天性眼瞼下垂に比較して)。

  • The Impact of Hering’s Law in Blepharoptosis: Literature Review. Ann Plast Surg. 2016 Mar;76 Suppl 1:S96-100
  • Is Hering’s law as important in congenital blepharoptosis as in acquired ptosis?Aesthet Surg J. 2013 Nov 1;33(8):1110-5.

 

ミュラー筋短縮術は挙筋前転法よりもヘリングの法則の出現頻度は低かった。

The Effect of Hering’s Law on Different Ptosis Repair Methods. Aesthet Surg J. 2015 Sep;35(7):774-81.

 

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眼瞼下垂術前術後の写真。ヘリングが起きたために二度の手術を行ったのでした。

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