「金沢医師の眼瞼下垂手術の優位性はなにか？」
「金沢医師は何ができるのか」
この問いに対する答え。
前提にあるのは汎用の技術の積み重ねであるということ。「俺の〜」「金沢式〜」なるものはなく、あるいは一千万円の機材を必要とするようなこともありません。金沢じゃないとできない術式なぞ存在しません。
ただ根本に存在するコンセプト、基本原則、理念、哲学はあります。自分なりに頭を整理することを目的に言語化しました。部分的に重なりがあることはあらかじめご了承ください。
哲学と理念
- 手術そのものは自然さから乖離するリスク、機能を失うリスクを内包する。そのリスクを最小化すること、トラブルを生じたらリカバリーできるような状態にしておくこと。
- 機能ファースト。
- 再手術を念頭にいれること。
- 左右差のある眼瞼下垂症の治療が原点。下垂の原因となる本質を見定めること。顔面神経麻痺後遺症やホルネル症候群の治療も機能を知る原点に。つまり皮膚切除（前葉を整えること）は本質でないことが多いのだ。多数の多くの医師による手術後の修正を経たことも発想のベースにある。
- 医療技術の進歩と治療法の進化。10年後は医療が進化する。未来の医師による治療を妨げないこと。
具体的術式
- デザイン: 左右差のある眼瞼下垂症の治療が原点。患側を健側に寄せるデザインがベース。
- 組織の取り扱い: 皮膚、皮下組織、腱膜にとどまらず瘢痕も極力温存すること。瘢痕もボリュームや支持組織の素材にする意識で。
- 糸の選択: 腱膜固定はポリプロピレン縫合糸（プロリーン、アルフレックスなど）。心臓や血管の手術に用いられる。瞼板はもろくて避けやすいから丸針。結節（結び目）が緩みにくく、ゆるいループの作成が容易。クッションのある連結を可能にする。青い色。後年の手術の際の参考にするために非吸収糸、色付きに。皮膚から透けて見える欠点がある。他はナイロン糸。
- ゆるい二重を作ること：自然に見えることと、瞼の動きを制限しないこと。浅くなってしまうリスクあり。
- 瞼板前組織を残すこと、ぷっくりしたボリュームを二重幅に残すこと：後転手術の際の材料になりうる。二重が浅くなるリスクはある。参考：過去（昭和）の二重手術はガッツリ組織切除して皮膚を瞼板に癒着させる。
- 腱膜前のアワアワした疎性結合組織：これが撚れて硬いスジとなり、動きを制御していることがあるので解除。一方、そうでない場合は極力温存。
- 眼窩脂肪の再配置：前葉と後葉との連動を緩め、まぶたの滑走を邪魔させない。（前葉と後葉がひろく癒着して連動すると瞼の動きが制限される）予定外線の予防にもなる。
- 皮膚切除は行わないか、極力控えめに：前葉と後葉との連動性が高まらないようにするため。切除すると前葉が後葉にフィットしてしまい、連動してしまうから。すると予期せぬラインがでたり、開瞼の抵抗になっていまうことも。皮膚のたるみは眉位置にも依存するので眉位置の変動を見届けてからたるみ取りを検討するほうが無難と考える。
- 迷ったら下垂側にふること：過大開瞼は患者の負担が大きい。修正ハードルが高い。挙筋の前転がおおきい＝組織切除が大きいため、再建のための材料が不足する。後転手術は後戻り（また大きくなってしまう）があるので結果が予測しにくい。追加手術が必要になる。
- 脂肪切除には消極的：眼球を保護するクッションとしての機能。加齢で顕在化する目周りのやつれを想定すると減らしたくない。瞼の皮膚を縫合するときに溢れてくる場合は取る。二重の谷間を弾き返す力になっていることはある。前葉と後葉との間に差し込みたい。
- 腱膜固定の連結の結び目は強く縛らない：瞼板をゆがめる力になるから。腱膜と瞼板との連動に緩みを残したいから。硬く連結されると（挙筋と眼輪筋の）綱引きを起こしてしまう。固定が緩むのでは？との問いには「そうかもしれない」。
- 挙筋前転の程度：イメージとしては目を閉じている時（レスティングポジション）や開き続けている時には糸に負荷がかからない程度の緊張。瞼を挙上する瞬間にのみ機能するイメージ。
- 吊り上げプルアウト法：予定外の重瞼線を予防する。吊り上げ部分の陥凹が残りやすいのでその部位のボリュームを残すこと（切除しないこと）。糸を複数にして張力を分散など。
補足
- 挙筋トレーニングと瞼の動き: 瞼の動きを改善するため。あたらしい軟部組織の形に追従するため。新品の革製品を使いこなして馴らすイメージ
