私の「他院修正の本棚」に、また新しい1冊が加わりました。
挙筋腱膜とROOF（まぶた内部の脂肪組織）の間をグルグル往復するナイロン糸。その姿を見た瞬間、私の世界は、一時的にコマ送りのスローモーションになります。
これ、まさに「まったくの想定外のモンスター」に、いきなり道端で出くわすようなもの。とりあえず”pause”ボタンを押して、情報を整理し、気持ちを落ち着かせて改めて”continue”ボタンを押します。（今回の記事は、あくまで個人的見解ですけどね）
他院修正の本棚
まぶた治療に専念して20年近く。それでもまだ、現場では見たこともない術式に遭遇することがあります。自分が体得した手術方法など、世界にある膨大な術式の中の、ほんの一欠片にすぎません。
他医が執刀した手術の修正（他院修正）をするにあたり、世間で行われている多くの術式（技術）をあらかじめ知っておくことが求められます。
それはなぜだと思いますか？
それは、まぶたの手術前にあらかじめ分かることのほうが少ないから。そして実際にまぶたを開いてみて、その時に初めて状況が見えるのです👀
その瞬間に「ああ、これはあの術式だな」と分かる技術。術式が分かればおおよそ今の全状況を理解することができるから。理解できれば迷わずに次のステップに進めます。一部を見て全体像を理解することですね。
一方、その認識（パターンマッチング）に失敗すると、1ミリずつおそるおそる進む牛歩手術になってしまいます。
「だったらより多くの術式を、論文や教科書で勉強せよ」って思うでしょう？でもね、現実の世界には「テキストに載っていない術式」が溢れかえっているんです。
むしろ、教科書通りの綺麗な手術なんて、修正の現場にはまず存在しません。だから、未知の術式に特有のトラブルを理解し、自分の辞書に書き加えて行くしかない。
結局、一件一件の現場を実直にこなして、「自分自身の他院修正の本棚」の本に書き加えていくしかありません。
※修正手術は「瘢痕を剥離し、挙筋腱膜を固定しなおす」のが目的ですが、口でいうほど簡単なものではありません。修正手術の前のコンディションに難易度が左右されます。前回までの術式に依存するのです。（つまり修正をしやすい術式と、そうでない術式があるということ）
トラブルのバリエーション
例えばね。昭和から平成初期の手術はリカバリーが大変。兎にも角にも組織切除が激しい。つまりごっそり切除されている。
眼瞼挙筋が切断されて引っ込んでいる（Severed and Retracted Aponeurosis )
イラスト見てわかりますでしょうか？眼瞼挙筋がまぶたにありません。眼窩に引っ込んでいます。
そりゃー眼瞼下垂になりますよ。挙筋とまぶたが連結していないもの。まぶたを開いた時に挙筋が見当たらない。コレが一番困ります。小切開からの脱脂兼埋没法、全切開二重手術でもコレがおこります。
暫定的に”Severed and Retracted Aponeurosis”と名づけました。以前はMissing Aponeurosisと呼んでいましたが怖いイメージだったので。。。
ちなみにコレが正常のまぶた
眼球の上を回り込んできた眼瞼挙筋がまぶたの縁に連結。眼瞼挙筋が収縮することで、まぶたが奥へ引っ張り持ち上げられます。眼瞼挙筋は上下というよりは、前後に伸び縮みしているイメージの方が正解に近いです。
皮膚切開部が結膜と癒着してハム目（sausage eye)
二重の谷間（切開線）が瞼板や結膜と癒着しています。それゆえ、皮膚に穴を開けないよう慎重に剥離します。眼窩脂肪も大量に切除されているケースが多いです。多くの場合、二重の谷間を下方に作り直す必要があります。
瞼板が水平方向（長軸方向）に細長く折れている
まぶたの上がりが不足している時に、頑張って挙筋を前転（引っ張り出す）しすぎると、この現象が起こります。まぶたの土台がひしゃげてしまうのです。こうなると二重の仕上がりは後日ということになります。
視点を世界にすると、その外れ値も桁違い
海外の患者さん。体幹や脚を縫合するために使われる太い糸が、まぶたからズルズルと10センチほど出てきたこともありました。瞼板が水平方向に切除されていたり（テキストにはありますが過去の術式）とか。本当に想定外は尽きません。
思いがけない症例に出会うと、大きなプレッシャーを感じます。「ベストを尽くすけども、限界があるかもしれない」という申し訳ない気持ちが生まれることもあります。
前医に対するマインドセット
けれど私は、前医を決して否定しません。ここには私自身こだわりがあります。彼らはその時点でベストを尽くしているわけ。そして自分の術式も10年後には「古いやり方」と言われているのです。
だから私は、粛々と他院修正本棚の本を増やします。そして次の患者さんの手術に備えます。こういう言い方は失礼かもしれませんが、あなたが受けた（私が執刀した）手術は私の糧になり、次の患者さんに活かされるときがきます🙇
ちなみにまぶた治療に対する私のマインドセット（思考パターン）はここに記しています。
サイト内参考記事
修正手術を検討している人へ
手術の際に、組織が切り取られることがあります。その「程度」が修正可能性に影響を与えます。組織不足は決定的に修正可能性を低めます。修正手術は熟練した医師に依頼してください。
修正手術に挑む際の外科医の思考
外科医がどんなことを思考して戦略を練り、提案し、かつ術中に何を考えているか。一部を紹介します。
あとがき
最近、切実に考えていることがあります。それは”他院修正勉強会”を実施したいという思い。クローズな研究会でね。それぞれの医者が現場で遭遇した「こんなの経験しました」というのを持ちより、知見を共有する場。
実は、修正手術の事例をオープンな学術の世界で発表するのは、非常にハードルが高いんです。まずは患者さんの同意。デリケートな問題だけに、首を縦に振ってもらうのは容易ではありません。
さらに厄介なのは、前医への配慮という、しがらみ。前医が「自分を否定された」と過剰に反応するかもしれない。いわゆるメンツです。（私もそうされたら傷つくもん）
その結果、そのままお蔵入りになってしまう。
これって患者さんにとって巨大な不利益だと思うのです。同じ失敗やトラブルが別の場所で繰り返される。どうにかして、外科医の間で共有できないものでしょうかね？